Transsexualismus jenseits der Sensation

Abklrungs- und Behandlungskonzepte in der Schweiz

Von Albert Zeyer, Arzt und Sachbuchautor, Luzern

Seit den fnfziger Jahren, als die ersten Versuche, Transsexualismus zu therapieren, unternommen wurden, hat sich auf internationaler Ebene ein Therapiekonzept herauskristallisiert, an dem sich auch die schweizerischen Behandlungszentren orientieren. Es basiert auf den drei Pfeilern Psychotherapie, hormonelle und operative Behandlung. Der in der Schweiz bliche und empfehlenswerte Weg fhrt über die psychiatrischen Universittspolikliniken, die eine stufenweise Behandlung in Zusammenarbeit mit anderen medizinischen Spezialisten einleiten.

Transsexuelle Menschen sind in ihrem existentiellen Verlangen nach einer Geschlechtsumwandlung auf die Hilfe der Medizin angewiesen. Das Thema wurde der ffentlichkeit erstmals zu Beginn der fnfziger Jahre durch die sensationellen Berichte über die Geschlechtsumwandlung des amerikanischen Soldaten Jorgensen, der in Dnemark operiert wurde, prsentiert. Bereits Jahrzehnte vorher war vereinzelt in der Fachpresse über derartige operative Eingriffe berichtet worden. Schon damals wurde über das Zusammenspiel psychiatrischer und körperlicher Therapien debattiert. Im Laufe der Jahrzehnte hat sich nun ein international bliches therapeutisches Vorgehen für Transsexuelle herauskristallisiert.

Das Therapieangebot in der Schweiz

Auch in der Schweiz richtet sich die medizinische Behandlung Transsexueller nach diesen internationalen Regeln, wie sie zum Beispiel in den Standards der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung festgehalten sind. Es gibt allerdings keine gesetzlichen Grundlagen, die einen bestimmten Behandlungsweg bestimmen wrden. Ein transsexueller Mensch kann daher grundstzlich Hilfe bei jedem in der Schweiz niedergelassenen Arzt suchen. Das fhrt zu einem gewissen therapeutischen Wildwuchs mit zirkulierenden Insideradressen. Laut Auskunft von Prof. Claus Buddeberg und Dr. Urs Hepp von der Psychiatrischen Poliklinik des Universittsspitals Zürich sind inkompetent anbehandelte transsexuelle Menschen keine Seltenheit. Der berblick ist aber schwierig, weil es keine Fallzahlen und auch kein statistisches Material über medizinische Behandlungen von Transsexualismus in der Schweiz gibt. In der Regel werden Patienten an eine der grossen psychiatrischen Polikliniken in Zürich, Basel, Bern, Lausanne und Genf berwiesen.

An diesen Zentren wird zunchst eine sorgfltige Diagnose anhand international anerkannter Kriterien gestellt. Die Diagnosestellung, die sich über mehrere Konsultationen erstreckt, schliesst neben biographischen und klinisch-psychiatrischen Abklrungen auch eine körperliche Untersuchung ein. Erst dann wird eine schrittweise Therapie nach den erwhnten Standards und in Zusammenarbeit mit weiteren rztlichen Spezialisten eingeleitet. Sie umfasst Psychotherapie, hormonelle und operative Behandlung.

Klrende Psychotherapie

Psychotherapeutisch untermauerte Versuche, transsexuelle Patienten von ihrem Wunsch nach Geschlechtsvernderung zu befreien, waren in der Vergangenheit mit ganz wenigen Ausnahmen erfolglos. Heute wird das Ziel einer psychotherapeutischen Behandlung Transsexueller denn auch nicht mehr darin gesehen, sondern in einer neutralen Begleitung des Patienten auf seinem Weg. Die Psychotherapie hilft dem Patienten, eine innere Stimmigkeit des individuellen Transsexualismus zu erarbeiten. Der Patient setzt sich mit der Ausgestaltung seiner Identität als neugeschlechtlicher Mensch auseinander.

Sie unterstützt ihn ferner bei der Erprobung der gewünschten Geschlechterrolle. Diese auch als Alltagstest bezeichnete Phase ist sehr wichtig. Der transsexuelle Mensch lebt möglichst 24 Stunden tglich in der angestrebten Geschlechtsrolle und erlernt und erprobt dabei Gestik, Mimik, Kleidung und soziales Verhalten. Die Psychotherapie begleitet ihn in dieser schwierigen und für den weiteren Verlauf der Therapie sehr wichtigen Phase, in der die Umwandlung erst probehalber vollzogen wird. Anders als zum Beispiel in Deutschland ist ein Namenswechsel in der Schweiz erst nach einer geschlechtsumwandelnden Operation möglich. Der behandelnde Arzt kann dem Patienten aber vor dem Eingriff ein Attest ausstellen, welches den Umgang mit Behrden wie Polizei oder Zoll erleichtert.

Schliesslich muss der Patient im Laufe der Psychotherapie auch zu einer realistischen Einschtzung der Möglichkeiten einer hormonellen und operativen Behandlung finden, damit eine seinem Fall angemessene weitere Strategie festgelegt werden kann. Die primre psychotherapeutische Behandlung dauert in der Schweiz in der Regel mindestens ein Jahr.

Hormontherapien gemäss Zielgeschlecht

Dann erst kann der Arzt mit dem Einverstndnis des Patienten die Indikation zur hormonellen Therapie stellen. Die Behandlung mit Geschlechtshormonen sollte nur nach einer psychotherapeutischen Behandlung und unter rztlicher Kontrolle geschehen. Trotzdem berichten auch in der Schweiz Transsexuelle immer wieder von der Einnahme von Hormonen, die sie sich mehr oder weniger unkontrolliert über rzte, Apotheken, in Bodybuilding-Zentren oder auch durch Zweckentfremdung von Antibabypillen und anderen Prparaten von Schwestern oder Mttern beschaffen.

Eine Hormonbehandlung eines Frau-zu-Mann- Transsexuellen wird mit Testosteron, dem männlichen Geschlechtshormon, durchgefhrt. Unter seiner Einwirkung versiegt die Monatsblutung, nach Wochen bis Monaten wird der Patient heiser, und es kommt zum Stimmbruch. Relativ kurz nach Behandlungsbeginn tritt eine vermehrte Körperbehaarung auf. Etwas spter kommt es zum Bartwuchs und zum typischen männlichen Behaarungsmuster mit einem rhombusfrmigen Auszug der Schamhaare bis zum Bauchnabel sowie einer Behaarung der Brust. Die Muskulatur wird krftiger, das Auftreten oft optimistischer, fordernder und gelegentlich auch aggressiver. In der Regel kommt es zu einer Klitorisvergrsserung, die aber meist unter den Erwartungen der Betroffenen liegt. Mgliche Nebenwirkungen sind die Aknebildung und die Entstehung von demen (Wasseransammlung im Gewebe).

Eine Mann-zu-Frau-Transsexuelle wird mit strogenen (weibliches Geschlechtshormon) und Testosteron-Antagonisten (welche die Wirkung des männlichen Geschlechtshormons blockieren) behandelt. Die Folge ist ein Rckgang des männlichen Haarwuchses (der allerdings nicht so weit geht, dass eine Haarentfernung unnötig wrde). Es entsteht eine weibliche Brust und eine weibliche Fettverteilung am Körper. In der Regel werden die Libido und die Fhigkeit zu Erektion und Ejakulation reduziert, was meist im Sinne der Patientin ist. Die Risiken dieser Therapie liegen vor allem in der Leberbelastung und in einem etwas erhhten Risiko für Thrombosen.

Die chirurgische Behandlung

Vor jedem operativen Eingriff wird heute in der Schweiz eine mindestens sechsmonatige Hormontherapie gefordert. Sie formt den Körper in Richtung des gewünschten Geschlechtes vor und ist gleichzeitig ein Test dafr, ob der Patient die auch nach der Operation notwendige lebenslange Hormoneinnahme ertragen wird.

Anders als früher, als Transsexuelle weite Irrfahrten bis nach Casablanca unternahmen, um jemanden zu finden, der sie operierte, sind heute auch namhafte Kliniken dazu bereit. In der Deutschschweiz sind vor allem die Universittsspitler in Zürich und Basel, aber auch das Universittsspital Bern, das Kantonsspital Aarau und einige Privatspitler zu erwhnen. Bei einem Frau-zu-Mann-Transsexuellen wird die weibliche Brust abgetragen und eine männliche Brust mit kleiner Brustwarze aufgebaut. Die Gebrmutter wird entfernt, ebenso Eileiter und Eierstcke. Der Scheideneingang wird verschlossen und die Harnrhre nach vorne bis zur Klitorisspitze verlegt. Auch die Bildung einer Penisplastik ist möglich, fhrt aber oft zu unbefriedigenden Ergebnissen, weshalb viele Betroffene darauf verzichten.

Die Transformationsoperation vom Mann zur Frau umfasst die Kastration durch Entfernung der Hoden und Nebenhoden, die Entfernung des Penisschaftes, das Anlegen einer Scheide und die Formung von grossen und kleinen Schamlippen sowie einer Klitoris mittels Haut und Gewebe von Penis und Hodensack. Auch eine weibliche Brust kann operativ geformt werden, wenn die hormonelle Behandlung nicht schon zu einem befriedigenden Resultat gefhrt hat. Meistens muss die männliche Form der Haarverteilung durch eine Epilation (Entfernung der Haarblge im Gewebe) korrigiert werden. Nach diesen Operationen, die eine Entfernung der Geschlechtsdrsen einschliessen, müssen lebenslang Hormone eingenommen werden. In der Schweiz ist erst nach der operativen Geschlechtsumwandlung die offizielle Namensnderung möglich. Von rztlicher Seite muss dazu die dauernde Zeugungs- bzw. Empfngnisunfhigkeit besttigt werden. Der transsexuelle Patient ist nun zum neugeschlechtlichen Menschen geworden.

Die Praxis der Krankenkassen

Die Rolle der Krankenkassen spiegelt in interessanter Weise die jeweilige gesellschaftliche Einschtzung der medizinischen Bemhungen um den transsexuellen Patienten. Noch im Jahr 1979 entschied das Schweizerische Versicherungsgericht, dass zwar die psychotherapeutische, nicht aber die operative Behandlung Transsexueller durch die Krankenkassen bernommen werden msse. Der Effekt geschlechtsumwandelnder Operationen war damals noch sehr umstritten. Erst 1988 wurde dieses Urteil vom selben Gericht revidiert. Allerdings wurden die Krankenkassen nur zur Kostengutsprache für die Entfernung der ursprünglichen Geschlechtsorgane verpflichtet. Mehr wurde für das Erreichen des therapeutischen Ziels nicht als notwendig erachtet. 1994 schliesslich kam ein Bundesgerichtsentscheid zustande, der die Krankenkassen verpflichtet, die Geschlechtsumwandlung inklusive Neuaufbau gegengeschlechtlicher Organe - das heisst die plastischen und rekonstruktiven Eingriffe - zu bezahlen, sofern die rztliche Indikation dazu gestellt wurde. In der Regel wird von den Krankenkassen ein Alter von über 25 Jahren verlangt und die Kostengutsprache je nach Versicherung des Patienten erteilt.

Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen

Eine wichtige Rolle im Betreuungskonzept spielen die Beratungsstellen. Nach Auskunft von Andrea Barbara Brndli, selber neugeschlechtliche Frau und Inhaberin einer Beratungsstelle für Transsexuelle in Greifensee, arbeiten solche Anlaufstellen eng mit medizinischen Stellen zusammen. Sie sind wichtige Ansprechstationen für transsexuelle Menschen, die mit ihren Anliegen und fragen oft lange hilflos umherirren und auf der Suche nach kompetenter Hilfe auch von Medizinalpersonen nicht selten abgewiesen oder missverstanden werden. Die dann allmhlich aufbrechende frustration ist ernst zu nehmen, kann sie doch das Abgleiten in die Verwahrlosung und in den sozialen Abstieg mit sich bringen.

Beratungsstellen bieten Identitätsfindung, Analyse der bisherigen Entwicklung, der beruflichen und familiren Situation und den Entwurf neuer Lebensperspektiven an. Sie erteilen auch ganz konkrete Ratschlge zu medizinischen, sozialen und rechtlichen fragen und vermitteln einschlgige Fachstellen. Selbsthilfegruppen bieten vor allem Untersttzung im Bereich der sozialen Integration. Zu erwhnen sind etwa transX, Transpersona und die Zrcher Selbsthilfegruppe SHG63.

Langzeitstudien noch selten

In zahlreichen Fachbchern wird der Erfolg einer fachgerechten Behandlung von transsexuellen Menschen recht positiv beurteilt. Entscheidend ist aber nicht nur der operative Eingriff, sondern das therapeutische Gesamtkonzept und die optimale Vorbereitung auf den Geschlechtswechsel und seine Folgen.

Eine krzlich publizierte Langzeitstudie an transsexuellen Patienten aus der Schweiz kommt allerdings zu kritischeren Ergebnissen. Von 69 transsexuellen Patienten, die zwischen 1970 und 1990 die Psychiatrische Universittspoliklinik Basel aufgesucht haben, konnten 17 über Zeitrume von 5 bis 20 Jahren nachuntersucht werden. Die Ergebnisse zeigen, dass soziale Integration und psychisches Wohlbefinden auch bei korrekter Behandlung keineswegs garantiert sind. Die Autoren betonen die Wichtigkeit der sorgfltigen Abklrung und der verantwortungsvollen, stufenweisen Behandlung, damit ein sozial integriertes und persnlich befriedigendes Leben als neugeschlechtlicher Mensch möglich wird.

Spielarten und Erklrungsanstze

Transsexualismus wird oft mit anderen Verhaltensweisen verwechselt. Transvestiten zum Beispiel tragen ebenfalls Kleider, Percken oder Schuhe des anderen Geschlechts, identifizieren sich aber mit ihrem eigenen biologischen Geschlecht. ähnlich verhlt es sich mit dem Auftreten mancher homosexueller Männer, die mit der weiblichen frbung ihres Verhaltens lediglich kokettieren.

Schwankungen in der Geschlechtsidentitt können auch im Rahmen von Geisteskrankheiten auftreten. Dann sind sie nicht Ausdruck einer unerschtterlichen Kernidentitt, sondern Ausdruck des drohenden Auseinanderbrechens des Selbst. Schliesslich muss auch die Intersexualitt., Folge einer hormonellen oder chromosomalen Problematik, vom Transsexualismus abgegrenzt werden.

Die transsexuelle Entwicklung kann sehr früh beginnen, so dass die Betroffenen die Erinnerung haben, immer schon transsexuell gewesen zu sein. Es gibt aber auch spte Verlufe, die sich erst im dritten oder manchmal sogar im vierten Lebensjahrzehnt zur transsexuellen Symptomatik verdichten. Es gibt Menschen, die das Wissen um ihre eigentliche Geschlechtsidentitt als gut behtetes Geheimnis mit sich herumtragen, aber auch solche mit dem dringenden Wunsch, mit Hilfe der modernen Medizin zu einer neugeschlechtlichen Harmonie zwischen Körper und Seele zu gelangen. Transsexuelle Motive mgen bei vielen Menschen mehr oder minder anklingen. Anteilnahme wie Ablehnung, auf die Transsexuelle immer stossen, zeigen vielleicht an, ob solche Motive akzeptiert oder verdrängt werden. In der medizinischen Literatur wird die häufigkeit in der erwachsenen Bevlkerung mit ungefhr 2 auf 100 000 angegeben, was sicher eine zurckhaltende Schtzung ist. Der Mann-zu-Frau- Transsexualismus soll etwa doppelt so häufig sein wie der umgekehrte.

Vom psychodynamischen Standpunkt aus wird über die Rolle der Elternbindung des Kindes spekuliert. So knnten zum Beispiel eine starke Mutterbindung, schwache Vaterfiguren und der Wunsch der Eltern, eine Tochter zu haben, die Entwicklung von transsexuellen Symptomen bei einem Knaben frdern. Diese Annahme berzeugt allerdings wenig, weil ähnliche Konstellationen sich auch in einer Vielzahl anderer Zusammenhnge finden.

Diskutiert werden auch hormonelle Ursachen. Dabei soll ein hoher mtterlicher Androgenspiegel (männliche Geschlechtshormone) um den fnften Schwangerschaftsmonat zu Frau-Mann- Transsexualimus des Kindes fhren. Genetische Untersuchungen liegen kaum vor. Der Chromosomenbefund entspricht dem biologischen, nicht dem angestrebten Geschlecht. Nur in seltenen Fllen wurde offenbar die Chromosomenvernderung XXY (d. h. ein Y-Chromosom und zwei X-Chromosomen, das sogenannte Klinefelter- Syndrom) festgestellt. Interessant ist ein 1995 in der Zeitschrift Nature publizierter Befund, wonach gewisse, das Sexualverhalten betreffende Hirnstrukturen bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen eine weibliche Anatomie aufweisen sollen.

Quellen:

    Th. Geiser: Aspects jurifiques de la transsexuell, in: Mlanges dits
     l'occasion de la 50^e Assemble gnrale de la Commission internationale de
     l'tat civile, Berne 1997.

    U. Hepp, C. Buddeberg: Abklrung und Behandlung von Transsexualismus.
    Publikation in Vorbereitung.

    U. Rauchfleisch, D. Barth, R. Battegay: Resultate einer Langzeitkatamnese
    von Transsexuellen. Nervenarzt 1998, 69:799-805.

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