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| Jugement en Suisse: la jurisprudence en vigueur |
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Urteilskopf: 120 V 463 BGE_120_V_463 Seite 463 ( BGE_120_V_463 ) Regeste Art. 12 Abs. 2 und 5 KUVG, Art. 21 Abs. 1 und 2 Vo III: Geschlechtsumwandlung. - Ist zur Behandlung bei echtem Transsexualismus ein chirurgischer Eingriff notwendig, gehren zur Pflichtleistung der Krankenkassen nicht nur die Entfernung von Geschlechtsorganen (BGE 114 V 153 und 162), sondern auch Vorkehren der plastischen und Wiederherstellungs-Chirurgie, durch welche die betreffende Person mit neuen Geschlechtsorganen versehen wird (nderung der Rechtsprechung; Erw. 5). - Sind die Voraussetzungen fr einen chirurgischen Eingriff erfllt, gehren die ergnzenden Massnahmen zur Vernderung der sekundren Geschlechtsmerkmale ebenfalls zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen, sofern eine klare medizinische Indikation und die Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 23 KUVG) gegeben sind (Erw. 6). Seite 464 ( BGE_120_V_463 ) Sachverhalt A.- Assur par la Caisse-maladie Helvetia (ci-aprs: la caisse), en particulier pour les frais de traitement mdico-pharmaceutiques et l'hospitalisation en division prive, H., n en 1950, qui souffrait d'une dysphorie de genre (ou transsexualisme vrai), a suivi un traitement psychiatrique auprs du docteur C., mdecin-chef la clinique psychiatrique universitaire de l'Hpital de Z., depuis fin 1989. Envisageant de se soumettre une opration chirurgicale de changement de sexe, par les soins du docteur M., Lausanne, l'assur a soumis le 18 janvier 1991 la caisse deux devis de ce chirurgien, en requrant, dans les plus brefs dlais, "une attestation de prise en charge de ces frais futurs". Le premier devis, relatif une intervention prvue pour le 8 fvrier 1991, concernait une adamectomie (ablation de la pomme d'Adam) sous anesthsie gnrale et une dermabrasion autour de la bouche. Il comprenait les postes suivants: honoraires mdicaux (2'000 francs + 1'500 francs); anesthsie (1'000 francs); frais de clinique (3 jours en chambre un lit la Clinique Y: 5'500 francs environ). Le second devis, se rapportant une intervention prvue pour le 5 novembre 1991, savoir l'opration de changement de sexe sous anesthsie gnrale, dans la mme clinique, s'levait 12'000 francs pour les honoraires mdicaux, 2'000 francs pour l'anesthsie et 13'000 francs environ pour les frais de clinique (chambre un lit). Seite 465 ( BGE_120_V_463 ) Aprs pourparlers entre l'assur et la caisse, cette dernire rendit, le 5 aot 1991, une dcision aux termes de laquelle elle n'acceptait de prendre en charge que les frais des prestations dclares obligatoires par le Tribunal fdral des assurances dans sa jurisprudence de principe relative des cas analogues. A contrario, la caisse refusait de supporter les frais de construction d'organes gnitaux fminins, d'adamectomie, de dermabrasion et d'pilation lectrique. B.- Par acte du 4 septembre 1991, H. recourut contre cette dcision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud. Il concluait ce que la caisse ft condamne prendre sa charge, dans les limites de la couverture d'assurance patient priv, "l'entier des frais mdicaux lis l'opration de changement de sexe, l'adamectomie et la dermabrasion, ainsi que les frais d'pilation lectrique du visage". A cette date, il avait dj subi, depuis 1989, 208 sances d'pilation lectrique, chez une esthticienne, pour un prix total de 11'849 francs. En outre, le 8 fvrier 1991, le docteur M. avait pratiqu quatre interventions chirurgicales sur la personne de l'assur: l'augmentation des lvres suprieure et infrieure, la correction de la mandibule, l'adamectomie et la dermabrasion. Quant l'opration de changement de sexe, elle eut lieu le 5 novembre 1991. Par jugement du 24 mars 1992, dfinitif et excutoire ds le 9 avril 1992, le Tribunal civil du district de Lausanne a ordonn aux officiers d'tat civil concerns de modifier l'inscription concernant H. en l'inscrivant comme tant de sexe fminin. Aprs avoir procd l'audition du docteur Ch., spcialiste en endocrinologie, et celle du docteur C., le Tribunal des assurances accueillit partiellement les conclusions du recours par jugement du 17 dcembre 1992 et rforma la dcision attaque en ce sens que l'assure avait droit au remboursement des frais entrans par la reconstruction des organes gnitaux fminins, conformment sa couverture d'assurance, sous suite de dpens. C.- Tant la caisse que l'assure interjettent un recours de droit administratif contre ce jugement. La caisse conclut la "rvision" du jugement attaqu "dans le sens de (ses) conclusions", soit implicitement au rtablissement de sa dcision du 5 aot 1991, tandis que l'assure conclut la rforme du jugement cantonal en ce sens que lui soit reconnu le droit au remboursement des frais entrans par l'adamectomie, l'pilation lectrique et la dermabrasion, dans les limites de sa couverture d'assurance. Le Prsident du Tribunal des assurances du canton de Vaud prsente des observations sur les deux recours et produit l'appui de celles-ci le Seite 466 ( BGE_120_V_463 ) jugement rendu par ledit tribunal, en date du 31 mars 1989, dans la cause X c. /SUPRA Caisse-maladie et accidents faisant suite l'arrt du Tribunal fdral des assurances dans la mme cause (ATF 114 V 153 ), ainsi qu'un avis critique du professeur Roland Schaer sur ce dernier arrt. Chacune des parties conclut au rejet des conclusions de son adversaire, l'assure ayant au surplus chang de mandataire en cours de procdure. Invit par deux fois se dterminer sur les conclusions des recourantes et les observations du Prsident du tribunal cantonal des assurances, l'Office fdral des assurances sociales (ci-aprs: l'OFAS) s'y est refus.
Erwgung 1 1.- Les deux recours de droit administratif concernent des faits de mme nature, portent sur des questions juridiques communes et sont dirigs contre le mme jugement, de sorte qu'il se justifie de les runir et de les liquider dans un seul arrt (ATF 116 V 309 consid. 1, 110 V 148 consid. 1, 108 V 192 consid. 1, 105 V 129 consid. 2b; POUDRET, Commentaire de la loi fdrale d'organisation judiciaire, vol. I, p. 343 s.).
Erwgung 2 2.- Le jugement entrepris expose de manire exacte la jurisprudence en matire de prestations obligatoirement la charge des caisses-maladie dans des cas de ce genre (ATF 114 V 161 consid. 4c et 168 consid. 5), de sorte qu'il suffit d'y renvoyer.
Erwgung 3 3.- a) Dans son arrt du 6 juin 1988 en la cause SUPRA c. /X (ATF 114 V 153 ), le Tribunal fdral des assurances avait confirm le renvoi de la cause la caisse recourante, afin qu'elle dtermine l'tendue de ses prestations par une nouvelle dcision, ce que la caisse avait fait en date du 21 novembre 1988. Dans son nouveau prononc, la caisse avait fix le montant de ses prestations 50% des frais mdicaux, pharmaceutiques et hospitaliers supports par l'assure et s'levant au total 16'130 fr. 80. X ayant recouru contre cette dcision, le tribunal cantonal des assurances admit le recours et, par jugement du 31 mars 1989, condamna la caisse prendre en charge les frais non seulement de l'ablation chirurgicale des organes gnitaux masculins mais galement - et contrairement la jurisprudence du Tribunal fdral des assurances - les frais se rapportant la plastie d'organes gnitaux fminins. Seite 467 ( BGE_120_V_463 ) Pour justifier leur dcision, les juges vaudois avaient considr que l'art. 4 al. 2 Cst. commandait de traiter de la mme manire celui ou celle qui souffre d'une dysphorie de genre et doit, par consquent, subir une opration de changement de sexe et celui qui est atteint d'un syndrome adrno-gnital (ou pseudo-hermaphrodisme), ncessitant galement une telle opration. Or, dans ce dernier cas, le Tribunal fdral des assurances a jug que la totalit des frais de l'intervention chirurgicale comportant une mastectomie, une hystrectomie et la plastie d'organes gnitaux masculins faisait partie des prestations obligatoires (RAMA 1985 no K 630 p. 147). Ds lors, se rfrant la doctrine psychiatrique (Bleuler, Benedetti, Benjamin et Breton), ainsi qu' l'avis du docteur C., galement mdecin traitant dans ce cas, les juges cantonaux avaient estim que, s'agissant d'un transsexuel vrai et contrairement au cas du travesti, la reconstruction de nouveaux organes gnitaux avait un caractre thrapeutique qui justifiait sa prise en charge par les caisses-maladie, au titre des prestations obligatoires. Enfin, les juges vaudois s'taient galement rfrs la jurisprudence relative la prise en charge obligatoire des frais de reconstruction du sein aprs amputation mammaire (ATF 111 V 229 ) pour justifier, par surabondance, leur opinion. La Caisse-maladie SUPRA avait interjet recours de droit administratif contre ce jugement, ce qui donna lieu un pravis de l'OFAS. Toutefois, les parties ayant transig en cours d'instance, la caisse retira son recours et l'affaire fut raye du rle. b) Aprs avoir rappel cette jurisprudence dans son jugement, la juridiction cantonale a considr qu'en l'espce l'assure doit se voir garantir tant les frais d'ablation des organes gnitaux masculins que les frais de reconstruction des organes gnitaux fminins. En revanche, vu leur caractre avant tout esthtique, les oprations d'adamectomie et de dermabrasion ainsi que l'pilation lectrique ne font pas partie du traitement la charge de la caisse.
Erwgung 4 4.- a) Dans son recours, la caisse conteste l'argument des premiers juges d'aprs lequel le principe d'galit de traitement commande de traiter de la mme manire, en ce qui concerne la prise en charge des frais de reconstruction d'organes gnitaux correspondant au nouveau sexe du (ou de la) transsexuel(le), les assurs qui souffrent d'une dysphorie de genre et ceux qui sont atteints d'un syndrome adrno-gnital. Selon elle, en effet, dans ce dernier cas, le but de l'opration d'ablation puis de reconstruction serait "de rtablir une apparence sexuelle conforme la situation gntique", tandis que chez le transsexuel, on cherche uniquement " mettre l'apparence extrieure en concordance avec l'image que le malade Seite 468 ( BGE_120_V_463 ) se dessine de lui-mme". Ici, l'opration de changement de sexe (ablation et reconstruction) ne ferait "qu'ancrer dfinitivement dans les chairs une situation contre nature, dans le but de soulager le malaise psychique de l'opr". La caisse estime, en outre, qu'une fois priv des organes sexuels qu'il rejette, le malade, s'il n'a toujours pas surmont son "malaise", doit recourir la psychothrapie et non la chirurgie. Il serait enfin contraire au principe de l'conomie du traitement (art. 23 LAMA) d'admettre encore l'excution d'une opration de reconstruction dans le seul but d'amliorer le bien-tre du transsexuel. b) Dans sa rponse, l'assure rfute cette argumentation en soulignant tout d'abord qu'aux termes des dfinitions psychiatriques du transsexualisme, le besoin d'acqurir les caractristiques du sexe oppos signe la maladie. Il faut donc au transsexuel un "no-vagin" ou un "no-pnis", car il n'entend pas devenir un tre asexu mais une personne du sexe oppos. D'aprs un auteur, le professeur John Money, il faut distinguer six sexes:
Selon cette thorie, "le transsexuel dsire mettre en accord les sexes anatomique et lgal avec le sexe psychologique, alors que celui qui souffre de syndrome adrno-gnital veut faire concider les sexes anatomique et lgal avec le sexe endocrinien ou gntique". Il s'agit donc bien de cas semblables, au regard du principe d'galit, car "rien ne justifie d'accorder plus d'importance au sexe endocrinien qu'au sexe psychologique". L'intime s'appuie galement sur la critique formule par le professeur Schaer l'encontre de la jurisprudence du Tribunal fdral des assurances (RJB 1991 p. 382). Elle rfute l'argument d'aprs lequel, du point de vue de la psychiatrie, la reconstruction de nouveaux organes gnitaux ne serait pas indispensable pour atteindre le but thrapeutique vis, ne rpondant gnralement pas l'attente des patients et donnant souvent lieu des complications ultrieures, apprciation qui serait dpasse l'heure actuelle, comme pourront le confirmer des spcialistes. L'assure insiste sur le fait que les deux parties de l'opration de changement de sexe (ablative et reconstructive) sont indissociables l'une Seite 469 ( BGE_120_V_463 ) de l'autre, faute de quoi, si l'on s'en tenait seulement l'ablation des organes gnitaux (castration ou hystrectomie), le traitement serait vou l'chec puisqu'on ferait du transsexuel opr un tre mutil et asexu, ce qui serait encore pire que l'tat auquel on a voulu remdier. Quant l'conomie du traitement, l'assure met srieusement en doute qu'un traitement psychiatrique au tarif horaire de 125 francs soit plus avantageux, compte tenu de sa dure, que l'opration de reconstruction de nouveaux organes gnitaux. L'assure demande des mesures d'instruction, en particulier l'audition des docteurs C., P., M. et D., et elle propose des questionnaires cette fin. c) L'OFAS n'entend pas se prononcer sur le bien-fond de la jurisprudence cantonale ici en cause. Il convient toutefois de rappeler que dans le dossier X, prenant position sur le recours form devant le Tribunal fdral des assurances par la SUPRA, le service mdical de cet office s'tait expressment ralli la solution adopte par le Tribunal des assurances du canton de Vaud dans son jugement du 31 mars 1989, dclarant qu' l'instar de cette juridiction, il tait d'avis "qu'en cas de transsexualisme vrai, l'intervention de reconstruction d'organes gnitaux fminins fait partie du traitement au mme titre que l'ablation des organes gnitaux masculins", les deux interventions faisant au surplus l'objet d'une seule opration, ce qui rendrait encore plus difficile la distinction impose par la jurisprudence du Tribunal fdral des assurances.
Erwgung 5 5.- Les motifs pour lesquels, dans la jurisprudence prcite, le Tribunal fdral des assurances a considr que les frais de reconstruction d'organes gnitaux correspondant au nouveau sexe du transsexuel ne faisaient pas partie des prestations obligatoires ressortent essentiellement d'un avis du professeur K. Selon ce spcialiste, de telles interventions ne sont pas indispensables pour atteindre le but thrapeutique vis, ne rpondent gnralement pas l'attente des patients, donnent souvent lieu des complications ultrieures et sont particulirement dlicates et coteuses. A cet gard, les opinions des psychiatres ne sont toutefois pas unanimes. Ainsi, d'aprs les avis mdicaux mentionns par le Tribunal des assurances du canton de Vaud dans son jugement du 31 mars 1989, dj cit, les actes de chirurgie plastique et reconstructive tendant pourvoir l'assur(e) d'organes gnitaux (masculins ou fminins) ont un caractre thrapeutique, s'agissant d'un transsexualisme vrai. Pour sa part, l'assure se rfre deux ouvrages mdicaux (GARNIER /DELAMARE, Dictionnaire des termes de mdecine, 23e d., Seite 470 ( BGE_120_V_463 ) Paris 1992; Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM /Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux], 3e d. rvise, trad. franaise, Paris /Milan /Barcelone /Mexico 1989, p. 82) qui soulignent l'un et l'autre que le transsexuel prouve le besoin pathologique de changer d'apparence, en acqurant les caractristiques sexuelles du sexe oppos. Cette opinion est partage par le docteur C. (lettre du 19 dcembre 1988) dont l'avis est mentionn dans le jugement prcit du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 31 mars 1989. Au demeurant, il s'agit d'une question de bon sens plus que d'un problme mdical ncessitant l'avis de spcialistes: celui (ou celle) qui veut tout prix "changer de sexe" parce qu'il (elle) est convaincu(e) que son apparence physique n'est pas en accord avec son sexe vritable, ne saurait manifestement obtenir satisfaction par la simple ablation des organes gnitaux, masculins ou fminins, dont la nature l'a dot(e). Si, toutes autres conditions tant remplies, l'intervention chirurgicale est justifie, alors elle ne peut tendre, logiquement, qu' donner au ( la) transsexuel(le) l'apparence extrieure de son nouveau sexe, ce que permet aujourd'hui la chirurgie avec, semble-t-il, des rsultats satisfaisants pour les intress(e)s. De plus, cette limitation de la prise en charge des frais de l'opration de changement de sexe ne peut que crer l'occasion de nouveaux litiges puisque, en pratique, les deux interventions (ablative et reconstructive) ont lieu conjointement et qu'il est par consquent presque impossible ou en tout cas trs difficile de chiffrer avec prcision ce qui relve de l'ablation et ce qui a trait la reconstruction de nouveaux organes. C'est pourquoi, sans qu'une instruction complmentaire, dans le sens demand par l'assure, soit ncessaire et sans qu'il y ait lieu de consulter nouveau la Commission de spcialistes prvue l'art. 12 al. 5 LAMA - mais en tenant compte de l'opinion exprime par le service mdical de l'OFAS dans la deuxime affaire X -, il convient de revenir sur la jurisprudence des arrts ATF 114 V 153 et 162. Certes, l'argumentation des juges cantonaux, fonde sur l'galit de traitement avec celui ou celle qui souffre d'un syndrome adrno-gnital, n'est pas vraiment convaincante. Mais, dans ce prcdent (RAMA 1985 no K 630 p. 147), le Tribunal n'a apparemment pas estim ncessaire de distinguer entre la partie ablative et la partie reconstructive de l'intervention: une fois rsolue la question de principe, il a mis la charge de la caisse-maladie l'ensemble des frais de l'opration destine donner une apparence sexuelle masculine l'assur Seite 471 ( BGE_120_V_463 ) (loc.cit., p. 152). Il ne doit pas en aller autrement dans le cas d'espce, l'argumentation de la caisse tant, sur ce point, manifestement dnue de pertinence. Cela tant, le recours de la caisse est mal fond et la jurisprudence des arrts ATF 114 V 153 et 162 doit tre modifie en ce sens qu'une fois tabli qu'une opration chirurgicale est ncessaire au traitement d'un transsexuel vrai, l'ensemble des frais mdicaux relatifs l'ablation des organes gnitaux existants et la reconstruction d'organes gnitaux du sexe oppos sur la personne de l'assur(e) doivent tre pris en charge par les caisses-maladie titre de prestations obligatoires au sens de l'art. 12 LAMA.
Erwgung 6 6.- a) A l'appui de ses conclusions tendant au remboursement des frais entrans par l'adamectomie, l'pilation lectrique et la dermabrasion, H. demande des mesures d'instruction qui lui ont t refuses en procdure cantonale, savoir l'interpellation des docteurs M. et V. Elle entend ainsi prouver que, contrairement l'opinion des premiers juges et celle de la caisse, l'adamectomie et la dermabrasion qu'elle a subies par les soins du docteur M. "ne peuvent tre assimiles des traitements de nature esthtique, compte tenu de l'importance de la pomme d'Adam et des cicatrices au visage de la recourante, dues l'pilation lectrique". b) Pour le (la) transsexuel(le), les caractres sexuels secondaires ne revtent pas moins d'importance que les caractres sexuels primaires. Aussi l'intress(e) ne peut-il (-elle) acqurir l'apparence extrieure de son nouveau sexe que si les caractres sexuels secondaires correspondent cette nouvelle image. Pour des raisons tant physiques que psychologiques, l'opration de changement de sexe doit donc tre envisage de manire globale. Aussi, lorsque les conditions justifiant l'opration chirurgicale sont ralises, les interventions complmentaires destines modifier les caractres sexuels secondaires font aussi partie, en principe, des prestations obligatoires la charge des caisses-maladie au sens de l'art. 12 LAMA. Encore faut-il, d'une part, qu'il existe une indication mdicale clairement pose et, d'autre part, que le principe de l'conomie du traitement nonc l'art. 23 LAMA soit respect. En effet, cette norme lgale s'applique aussi dans le domaine de la chirurgie esthtique lorsque, exceptionnellement, un traitement relevant de cette discipline ressortit aux prestations obligatoires des caisses-maladie. c) En l'espce, l'pilation lectrique a t pratique par une esthticienne, laquelle ne fait pas partie du personnel paramdical autoris exercer une activit la charge des caisses en vertu des art. Seite 472 ( BGE_120_V_463 ) 12 al. 2 ch. 1 let. b et 21 al. 6 LAMA, en liaison avec l'art. 1 al. 1 Ord. VI. Ds lors, dans la mesure o il tend la prise en charge par la caisse de l'pilation lectrique, le recours est manifestement mal fond. En revanche, sur le vu des dclarations des docteurs Ch. et C., dont les tmoignages ont t recueillis en instance cantonale, l'exigence d'une indication mdicale clairement pose apparat remplie en ce qui concerne l'adamectomie et la dermabrasion. Cependant, les lments dont on dispose au dossier ne permettent pas de se prononcer sur le point de savoir si le principe de l'conomie de traitement (ATF 109 V 41 ) a t respect lors de ces deux interventions. Aussi la cause doit-elle tre renvoye la juridiction cantonale pour instruction complmentaire sur ce point uniquement.
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